休日のレジャーは楽しいものですよね。でも、羽目を外して遊んで仕事に支障が出るほどの大けがをしてしまうこともあります。例えば、スキーで遊んで骨折したとしたら、「この忙しいときにケガなんかして！」と、上司が鬼のように怒り狂う図が頭に浮かびます……。怖くて、「休んでいる間のお給料は……」なんて言い出せないあなたに朗報です。労災は下りませんが、健康保険から傷病手当金が出ます。
- プライベートでのケガで、労災なんて使えないよね
- 休日のレジャーで起きたケガだって、傷病手当金が出る！
- 落とし穴に注意！その1：期限がある
- 落とし穴に注意！その2：給与をもらっている期間は手当をもらえないか差額が出る
- 落とし穴に注意！その3：病院側に書類を作成してもらうタイミングがある
- 落とし穴に注意！その4：同じ病気やケガで再度療養が必要になったら受給期間は合算される
- 自分で身動きが取れないときは、会社側にきちんと相談して
プライベートでのケガで、労災なんて使えないよね
労災は業務上で生じた病気やケガに対して補償されるものですから、休日にレジャーで起こったケガに対しては、もちろん下りることはありません。そう思った時点で、がっくり来てしまいますね。有休を使い果たしたら、あとは給料が出ないなんてと考えると、真っ青になります。
民間保険で備えているとしても、日々の生活費まで保障できるほどの保険をかけている人はそう多くはいないでしょう。いったいどれほどの出費になるのでしょうか。
休日のレジャーで起きたケガだって、傷病手当金が出る！
労災が下りないときの心強い味方が、傷病手当金です。国民健康保険ではなく、会社の健康保険に入っている人であれば、保険協会から支給されます。支給される金額は給与の平均月額の２/3、支給期間は最長で1年6ヶ月ですから、かなり手厚い制度といえますね。
申請には、全く労働ができない3日間の待期期間を達成していることが条件です。つまり、病気やけがのために仕事を休んでから3日間が過ぎれば、4日目から傷病手当金の受給対象となります。この3日間は土日祝日などの休日を挟んでもよいし、その間に有給期間があってもよいとされています。
基本的な支給条件は以上のようにシンプルなので、比較的受給しやすい制度といえるでしょう。しかし、どんな制度にも落とし穴があります。次の4つの落とし穴に十分注意して、申請しなければなりません。
落とし穴に注意！その1：期限がある
傷病手当金を受給するためには、期限があります。傷病手当金給付の時効については、「労務不能であった日ごとに、その翌日から2年」とされています。
つまり、2018年4月1日からの給付を申請したいときには、2020年3月31日までに申請しなければ、全日給付は受けられないということです。もしも2020年5月1日まで申請が伸びてしまったとしたら、2018年4月1日から4月30日の間については、傷病手当金が給付されません。
落とし穴に注意！その2：給与をもらっている期間は手当をもらえないか差額が出る
病気やケガで労務不能である期間であっても、その間に会社側から給与が出ていれば、傷病手当金を満額もらえることはありません。ただし、会社側からの手当てが傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
例えば、病気療養中に給与の1/3が会社側から支給されたとしましょう。本来、傷病手当金として支給されるのは給与の2/3ですから、残りの1/3については差額として手当金の支給があります。
この考え方は、会社側からの給与が出たときばかりではなく、障害厚生年金や障害手当金を受けているときでも同じです。年金などを日額計算し、傷病手当金よりも少ない場合は差額が給付されます。
落とし穴に注意！その3：病院側に書類を作成してもらうタイミングがある
傷病手当金の申請書類には、医師による証明書類が含まれます。申請期間中に休業を余儀なくされる状態であったと証明してもらう書類です。よって、書類を作成してもらうためには、申請期間が終了してからでなければなりません。もしも申請期間が終了しないうちに書類を作成してもらった場合、証明書自体が無効になってしまうことすらあります。
ただし、病院によっては証明書を作成するのに数週間を要する場合が多々あります。もしも病気が長引いて、最長期間である1年6ヶ月分の受給を申請したいと考えたとき、あまりのんびり構えていては時効が迫ってきてしまう恐れがあります。十分注意しましょう。
落とし穴に注意！その4：同じ病気やケガで再度療養が必要になったら受給期間は合算される
傷病手当金の支給期間は、ひとつの病気やケガについて、最長1年6ヶ月です。同じ要因による病気やケガがぶり返して、再度療養が必要になった場合、新たに1年6ヶ月の支給期間が発生するわけではありません。
例えば、6ヵ月間欠勤し、6ヵ月分の傷病手当金を受けた後に仕事へ復帰したにもかかわらず、ケガが完治していなかったという理由で、その6ヵ月後に再度入院になったとしましょう。この場合、受給開始からすでに1年が経過しているため、傷病手当金を受けられる期間は残りの6ヵ月間ということになります。
ただし、もちろんながらまったく別の病気やケガで欠勤した場合には、新たに１年６ヶ月の支給期間が発生します。
自分で身動きが取れないときは、会社側にきちんと相談して
以上のように、傷病手当金は労務不能な時にもらえるとてもありがたい給付金ながら、さまざまな落とし穴があります。しかも、申請しなければならないときは、身体が弱っているタイミングです。インターネットで書類を取り寄せたり、郵送で申請を済ませたりもできますが、身動きが取れない場合は会社側にきちんと相談しましょう。労務や総務が、必ずアドバイスをくれることでしょう。